种植修复治疗知情同意书
1. 保证如实向医生报告自己的健康状况、用药情况、过敏史、既往史、家族史；并附上近三个月内的体检结果；如果隐瞒，可能影响医生的诊断和治疗计划的制定，甚至给诊疗带来不良的影响，我承担由此带来的一切后果。
2. 种植修复的疗程如下：初诊、检查与设计（包括 X-片检查、取研究模型、化验、全身检查等）、介绍治疗方案、预约手术时间、签署知情同意书、植入种植体、拆线、术后复查（X-片检查），待种植体与牙槽骨形成骨结合后（一般约需 2-3 个月时间，特殊情况需延长愈合时间），进行修复治疗，定期复查。
3. 如果种植前或术中发现局部骨量不足时，需植入人工骨或自体骨。个别人在植骨术后有感染、失败的可能。植骨后若新生的骨量偏少时，仍有需植骨的可能（人工骨费用按用量计算，由患者负担）。种植后发现骨愈合不良时，医生可根据情况决定是否取出种植体，补种或采取其它必要的治疗措施。
4. 因缺牙间隙小而影响种植手术及种植修复时，有调磨邻牙和对颌牙的可能。在术中发现有新问题，有修改原种植计划的可能，如增加或减少种植体数目、增加植骨或更改植骨方案等。
5. 手术后可能出现的反应及并发症：肿胀及疼痛（治疗后可缓解）、愈合基台松动或脱落（需要及时就诊，由医生处理）、邻牙损伤、感染、局部（牙齿、颏部、下唇、颊、舌以及取骨区）一时性或永久性麻木、出血、局部皮下淤血及皮肤一过性变色、上颌窦黏膜穿孔、上颌窦炎、颌骨骨折、感觉异常、种植体脱落等。
6. 遵守医嘱，尽量戒烟或不超过10支/日，注意饮食，在拆线前及拆线后一段时间内（按医生要求），避免使用手术一侧进食。如戴用临时修复体，必须请医生做检查、调整，否则会导致伤口愈合困难、甚至植体脱落。
7. 种植修复后，需要按照医生的要求维护口腔卫生，并定期复查。修复体可能会出现脱落、崩瓷、折断，以及基台螺丝松动、食物嵌塞、植体折断、相邻牙齿下沉等并发症，需及时就诊，由医生处理，在保修期内的修复体免费修理。
8. 种植修复后，若种植体周围的骨质吸收影响修复效果时，需进行手术治疗并再次进行少量植骨（人工骨费用按用量计算，由患者负担）或软组织移植。
9. 为了记录病历资料、制定诊疗计划、修复体制作、学术交流与科学研究等目的，术前、术中、术后有时要拍口内照片，但不公开患者身份。
10. 根据规定，种植治疗所需费用均为自费。
11. 种植治疗后无法保证种植体永远稳定，少量患者在治疗后不同阶段可能会发生种植体脱落；对于种植治疗后按要求进行复查的患者，可免费补种一次或采取其它必要治疗或修复方法，包括以下两种情况：1）不植骨的常规种植病例，植入后5年内出现松动脱落，2）对于植骨病例和无牙颌病例，植入后2年内出现松动脱落。
12. 非种植修复治疗需另行收费，如牙体、牙周、常规修复治疗、常规外科治疗等。
种植手术前须知
1.术前一周请您务必进行牙周洁治治疗（洗牙），保持牙周组织健康，手术前请认真刷牙，以降低发生感染而导致手术失败的风险。
2.术前一日请您注意休息，不要熬夜、饮酒等；正常饮食，切勿空腹治疗；为防止手术中去卫生间，术前应适当控制饮水量。
3.需化验结果齐全且符合手术要求才能进行手术预约。化验约需要3个工作日出结果，请您务必于术前一周工作日内，空腹抽血化验，您可选择在我科（本科室化验为自费）或北京市三甲医院化验，化验结果6个月内有效。请持化验结果和x线检查结果预约手术。如果您是外地患者或者特殊原因，可以向预约手术的护士解释同意后先行预约手术，但化验结果需至少术前一周通知预约台，如果发现化验结果异常需酌情调整手术时间。
（1） 我院化验结果可在抽血化验后3个工作日后在门诊楼一楼挂号大厅自助打印化验申请单，预约时交给护士；
（2） 如外院化验请按照我院要求的化验项目化验，预约及手术当天必须携带结果方可预约及手术（特殊情况除外）。若医务人员手术当天发现化验项目不全或结果异常需根据情况调整手术时间或取消手术。化验结果需保存在病历中，如本人需要请提前自留复印件。
化验项目：血常规、血凝、肝功+肾功+血糖、澳抗、抗HCT（丙肝抗体）、抗TP（梅毒抗体）、抗HIV（艾滋抗体）。
4.术前均需预防性应用抗菌药物，如果有过敏史请务必告知医护人员。您可以选择术前当天自带或术前在我科开药（本科室为自费），一般患者需要使用头孢类或罗红霉素（青霉素过敏者），牙周状况不佳或手术较大的患者需要酌情加用替硝唑。请您携带饮用水，术前用药由护士指导服用（术前半小时—2小时），术后服药由手术助手医生指导服用。
5.如患者自带X线片及化验结果，手术当天请务必随身携带。
6.长期服药的患者（如阿司匹林或华法林等抗凝药、双磷酸盐类抗骨质疏松药），请咨询医生是否可以手术或是否需要提前停药。
7.拟行较大植骨手术者当天避免开车，最好由家属陪同；女性应尽量避开生理期。
8.本科室所有项目均为自费，可以刷卡或现金支付。
9.预约时间如需改动请提前1周致电82195384/82195393。如方便请将此号码登记到您的手机通讯录，并及时接听来电，以免手术临时变动时无法联系到您。术前一日我科会跟您确认手术时间，请保持电话畅通。
备注：1. 本科室种植手术室在扶梯北侧的走廊处，请按照预约时间就诊。2. 患者的CBCT放射单及化验报告单暂时保留在护士台，手术当天由手术室护士交给您。
用药说明
1.抗生素
用于术后预防细菌感染,
头孢拉定胶囊
口服 成人每次1粒（0.25g/粒），每6小时1次，遵医嘱服用
青霉素过敏者勿用
罗红霉素胶囊
口服 成人每次1粒（0.15g/粒），每日2次，遵医嘱服用
2.芬必得（布洛芬缓释胶囊）
用于术后缓解疼痛。
300mg/粒，疼痛时成人每次口服一片，每次服药间隔12小时，用药不超过5天。
对解热，镇痛，抗炎等药物过敏及肝肾功能不良者勿用。
3.替硝唑片
用于术后预防厌氧菌感染。
口服，成人每次2片（0.5g/片），每日1次首次加倍，连服3天，或遵医嘱。
4.复方氯己定含漱液
用于口腔感染治疗或术后感染预防。
早晚刷牙后或饭后含漱，每次1分钟，每天3-4次，应用14天。请勿长期使用。
5.醋酸地塞米松片
用于减轻术后肿胀。
口服，每次1片（0.75mg/片），每日2次。
详细资料请阅读产品说明
种植术后注意事项
伤口：伤口上的纱卷用于止血，请不要将纱卷咽下，轻咬 30~60 分钟后吐去；术后伤口会有少量渗血，口水较多，请务必咽下，不要频繁吐出，以免加重出血。为防止伤口裂开，术后5-7日要少说话；伤口愈合过程中、及愈合后，不要用手晃动种植牙，不要用手做种植区域的牙床按摩，这些动作都会导致区域内的骨组织的吸收与破坏。
漱口：注意口腔卫生的维护，使用漱口水维护口腔卫生，每天4次（饭后、睡前），每次 10ml（约半盖），每次1 分钟，含漱后不用清水漱口。漱口水含漱 14天。个别人应用漱口水后会出现舌背黏膜变黑、牙齿色素沉着，此为正常反应，治疗结束后一段时间会自行消退，舌背恢复正常颜色，牙齿色素沉着可以通过洗牙解决。
用药：抗生素服用 3-7天（或遵医嘱）。
饮食：当日进食凉或温的半流或全流食，比如酸奶、粥、豆浆等（请勿使用吸管），餐后轻轻漱口，以保持口腔清洁；不能进食热的食物，防止加重出血。2-3个月内不要吃太硬和韧性特别大的食物，防止种植牙区域受力过大；术后两周不要吸烟。
刷牙：手术当天不刷牙；术后第2天至拆线前，除种植牙外的区域可以正常刷牙（包含种牙区域两侧邻牙），拆线后即可正常刷牙，如伤口愈合较慢，伤口处要动作轻柔。
肿胀疼痛：伤口稍有水肿或疼痛属正常，为防止肿胀明显，术后 24 小时内可以局部冷敷，使用冰块时，要注意防止冻伤；24小时后可以局部热敷。麻药药性过后出现疼痛是正常现象，不用担心，如果不能耐受的疼痛不适，可服用止痛药。如疼痛剧烈、肿胀，及时与医生联系来院复诊。
义齿：术后尽量不要戴假牙，不用假牙咀嚼进食，否则伤口表面受压会影响愈合。
上颌窦提升手术：上颌窦提升手术后注意预防感冒，不要游泳，避免上颌窦底黏膜受到过大压力。如鼻腔 内有渗血或分泌物，可用干净的棉捻或纸捻蘸尽，不要擤鼻涕。
复查：10天左右拆线，定期复诊，不适随诊。
其它：术后不要激烈运动，不饮酒、不洗热水澡、不开车，睡觉枕头稍垫高。
联系电话：010-82195384，010-82195393。